Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «За дверями реанимации: «там идёт борьба за жизнь»». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Медицинская сестра (медсестра) — специалист со средним специальным образованием, который наблюдает и ухаживает за больными. Она верный помощник врача на приёме и во время лечения, операций. Медсестра оказывает первую помощь пострадавшим, выполняет простые манипуляции (ставит уколы, измеряет давление и температуру) и процедуры, следуя назначениям врача. Во время приёма она записывает результаты осмотра и рекомендации доктора. Также медсестра выписывает справки, направления на обследование и т. д. Кроме того, медсёстры — отличные администраторы. К примеру, старшие сёстры управляют работой всех остальных медсестёр, отвечают за хозяйственное и медицинское снабжение, а также следят за заполнением документации.
Личностные качества профессии медсестра
Выбрать медицину способен далеко не каждый, ведь эта сфера требует постоянного совершенствования себя как специалиста. А учиться на протяжении всей жизни сможет далеко не каждый. Кроме того, работа в медицинском учреждении сильно давит на ментальную систему человека. Медицинскому персоналу регулярно приходится наблюдать боль и смерть, многие не выдерживают подобного.
Таким образом, важными качествами для работы в качестве медбрата или медсестры можно считать следующее:
- эмпатия;
- сострадание;
- стрессоустойчивость;
- ответственность;
- коммуникабельность;
- дисциплинированность;
- исполнительность;
- пунктуальность.
Один день из жизни отделения анестезиологии и реанимации
Итак, обращение ограничивается лишь совершеннолетием ребенка. Обратиться в судебный орган за взысканием алиментов можно в любое время, до достижения ребенком 18-ти лет (помимо исключительных случаев).
Обратите внимание!
Начисление алиментов будет осуществляться с момента подачи в судебный орган иска, а не с рождения ребенка, принятия решения суда об алиментных обязательствах или предъявления исполнительного листа.
В соответствии со ст. 107 СК РФ взысканию подлежат алименты за прошедший период на основании исполнительного листа в течение трех лет после его предъявления. Если же взыскание по исполнительному листу по алиментам не производилось по вине ответчика — лица, обязанного исполнять алиментные обязательства, то взыскание может быть произведено за весь период и не зависит от установленного законом трехлетнего срока.
Стоит учитывать тот факт, что размер взыскиваемых алиментов будет определяться исходя из размера, установленного судом либо заключенным между родителями ребенка соглашением, так как указанное соглашение выступает в роли исполнительного листа. Размер взыскиваемых алиментов, установленных ст. 81 СК РФ, определяется исходя из заработка ответчика. В случае, если ответчик не работал в указанный период и не имел иного источника дохода, размер алиментов будет устанавливаться из среднего размера заработной платы в РФ. При этом учитываются материальное и семейной положение ответчика, а так же иные обстоятельства, не позволяющие ему исполнить алиментные обязательства либо исполнить частично при исчислении размера алиментов.
Согласно действующему законодательству алименты могут быть взысканы за прошедший период. Так, срок исковой давности для взыскания по неуплате алиментов составляет три года. Но при этом в обязательном порядке должны быть соблюдены условия, при которых такое обращение возможно, а именно, истец предпринимал попытки получения алиментов на ребенка в досудебном порядке, но его действия не привели к желаемому результату. Для подтверждения своих действий истцу потребуется предоставить доказательства уклонения ответчика от исполнения обязательств по уплате алиментов.
Татьяне приходилось стольких людей утешать за последние полгода, а теперь она прошла то же состояние изнутри.
«Паника даже не потому, что мозгу не хватает кислорода. Давит ощущение, что ты один, нет рядом ни одного родного человека. Тут мне было проще, у меня в отделении были все как родные — девочки ко мне заходили все, и докторов я знаю, и соседка по палате хорошая.
Теперь, на второй год пандемии, что для медсестер самое трудное? Уже, кажется, ко всему привыкли… Заменяют больным, лишенным всякого общения с близкими, родных людей. Татьяна говорит, что ковидные пациенты — как дети, капризные, растерянные. Человек поступает в больницу с поведением, словно он 3-5-летний ребенок. «И поможешь, и с ложечки покормишь, и приголубишь, и строгость и твердость проявишь, — говорит Татьяна. — А выписываются снова «повзрослевшими». Девочки, медсестры, да и парни — ведь немало и медбратьев — они с пациентом 24 часа в сутки на смене. Они, как солнышки, стараются все тепло, весь свет им отдать. И эти лучи возвращаются сторицей, согревают душу».
Татьяна говорит, что к заболевшему нужно проявить внимание, полностью убрать любой негатив, никакой лишней информации, упреков, уныния. Не нужно самому впадать в панику – будет только хуже.
«Обычно родственники переживают гораздо больше пациента. Звонят в министерства, пишут жалобы. Ребята, не надо, лечат всех одинаково, ко всем отношение одинаковое, какой бы пациент ни был, как бы он себя ни вел. Лекарства мы всем дадим одинаковые, питание , передачи ваши не потеряются. Не волнуйтесь. Хотите помочь – несите позитив, плохие новости не сообщать, не нагнетать, утешать, никаких жалоб и упреков больному».
По мнению Татьяны, рано радоваться и расслабляться. Война еще не окончена.
«Протоколы изменились, лечение другое и степень пошла более легкая, и прививки дают о себе знать… Я не вирусолог, но мне кажется, что в ближайшие месяцы мы с ковидом не справимся. Появляются новые штаммы. Поэтому — личная гигиена, гигиена своего дома, маски, руки, одежда, избегать скоплений в общественных местах.
Помнить, что даже переболев, ты можешь быть переносчиком и кого-то заразить. Это тяжело и страшно — терять родных, близких. Берегите себя и друг друга. В маске дышать намного легче, чем лежать с аппаратом ИВЛ».
С начала пандемии в Республике Крым коронавирусной инфекцией заболели более 40 000 человек, 1263 человека умерли. Каждый день заболевает около сотни людей.
Беседовала Алла Дружинович
В нашем исследовании летальность у 1522 больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации, составила 65,4%. В течение первых 14 дней после госпитализации в инфек ционный стационар умерли 44,0% больных, а в течение 28 дней – 63,6%. В качестве причины смерти у 93% больных был указан ОРДС. Летальность была низкой (10,1%) у пациентов, находившихся на оксигенотерапии, однако она значительно увеличивалась при прогрессирующем течении заболевании и достигала 76,8% у больных, которых приходилось переводить на ИВЛ. Самой высокой летальность (86,6%) была у пациентов с септическим шоком, характеризовавшися полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением COVID-19 именно вирус, а не вторичные бактериальные ин��екции является ведущей причиной развития сепсиса и септического шока [20]. В пользу этого свидетельствуют раннее развитие септического шока у значительной части пациентов [18] и отрицательные результаты бактериологического исследования крови и выделений из нижних дыхательных путей более чем у 75% больных сепсисом, развившимся на фоне COVID-19 [21].
В исследованной когорте летальность больных, госпитализированных в ОРИТ, была практически одинаковой в Москве и Московской области (74,5% и 78,6%, соответственно) и существенно ниже (50,2%) в других регионах России. Вероятно, это объяснялось тем, что в Московском регионе, где было зарегистрировано максимальное число случаев SARS-CoV-2 инфекции, в ОРИТ переводили пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, прежде всего нуждавшихся в ИВЛ. Так, частота ИВЛ у больных, поступивших в ОРИТ лечебных учреждений Москвы и Московской области, превышала 85%, в то время как в других регионах России только около 66% больных, переведенных в ОРИТ, нуждались в ИВЛ, а примерно 25% пациентов получали оксигенотерапию.
Для достоверного диагноза SARS-CoV-2 инфекции необходим положительный результат ПЦР, однако в исследованной когорте примерно у трети пациентов диагноз не удалось подтвердить с помощью вирусологического исследования. Тем не менее, во всех этих случаях наличие COVID-19 не вызывало сомнения и подтверждалось как клиническими данными (острая респираторная инфекция, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью, при отсутствии других возможных этиологических факторов), так и типичными результатами КТ органов грудной клетки (двусторонние зоны “матового стекла» ± зоны консолидации и ретикулярные изменения легких). Высокие чувствитель
ность и специфичность КТ органов грудной клетки в диагностике SARS-CoV-2 инфекции подтверждаются результатами исследований, проводившихся в других странах 22. Летальность больных с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 инфекции в нашем исследовании была практически одинаковой.
Этапы реанимационных мероприятий
Наибольшей эффективности от сердечно-легочной реанимации можно ожидать в первые минуты (2-3). Если беда с человеком случилась вне лечебного учреждения, конечно, следует попытаться оказать ему первую помощь, но для этого необходимо владеть техникой и знать правила проведения подобных мероприятий. Первичная подготовка к реанимации предусматривает укладывание больного в горизонтальное положение, освобождение от тесной одежды, аксессуаров, мешающих осуществлению основных приемов спасения человеческой жизни.
В основы сердечно-легочной реанимации заложен комплекс мер, задачей которого является:
- Выведение пострадавшего из состояния клинической смерти;
- Восстановление процессов жизнеобеспечения;
Базовая реанимация призвана решить две основные задачи:
- Обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких;
- Поддержание кровообращения.
Симптомы внезапной сердечной смерти
За 40-60 минут до развития остановки возможно появление предшествующих признаков, к которым относится обморок длительностью 30-60 секунд, выраженное головокружение, нарушение координации, снижение или подъем артериального давления. Характерны боли за грудиной сжимающего характера. Со слов пациента, сердце будто сжимают в кулаке. Симптомы-предшественники наблюдаются не всегда. Зачастую больной просто падает во время выполнения какой-либо работы или физических упражнений. Возможна внезапная смерть во сне без предшествующего пробуждения.
Сердечная остановка характеризуется утратой сознания. Пульс не определяется как на лучевой, так и на магистральных артериях. Остаточное дыхание может сохраняться на протяжении 1-2 минут с момента развития патологии, но вдохи не обеспечивают необходимой оксигенации, так как кровообращение отсутствует. При осмотре кожа бледная, синюшная. Отмечается цианоз губ, мочек ушей, ногтей. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отсутствует любая реакция на внешние раздражители. При тонометрии АД тоны Короткова не выслушиваются.
Чтобы избежать развития первичной асистолии, обусловленной поражением структур миокарда, необходимо имплантировать такому больному кардиостимулятор.
Для предотвращения вторичной асистолии следует вовремя выявлять и лечить соматические заболевания. Не существует профилактических мероприятий, которые бы со 100% гарантией, предупредили внезапную остановку сердца. Рискуют все – даже здоровые люди.
Общие правила, минимизирующие риск поражения, сводятся к соблюдению принципов здорового образа жизни:
- Борьба с вредными привычками – табакокурением, злоупотреблением алкоголем, приемом наркотиков.
- Полноценная двигательная активность — пешие прогулки, посильные виды спорта, плавание, езда на велосипеде.
- Правильное питание — обогащение рациона витаминами и минералами, отказ от фаст-фуда, полуфабрикатов, консервов.
- Оптимальный режим труда и отдыха, восьмичасовой ночной сон.
- Своевременное лечение имеющихся заболеваний, санация очагов инфекции.
- Самостоятельный контроль уровня артериального давления и частоты сердечный сокращений.
- Ежегодное посещение кардиолога с профилактической целью.
Асистолия – смертельно опасное состояние, требующее срочной госпитализации и оказания неотложной медицинской помощи. Даже своевременные лечебные мероприятия не всегда спасают жизнь больных.
Имеет ли исполнительный лист по алиментам срок давности?
NPV сохраняет сознание пациентов, их вдох и выдох осуществляются естественным путем, сохраняется способность к кашлю. Поэтому у большинства больных в сознании этот метод, как правило, не требует интубации трахеи, наложения трахеостомы и санации открытых дыхательных путей – ситуаций с максимальным риском заражения персонала [20, 21]. Это позволяет рассчитывать на снижение риска заражения для персонала при использовании NPV, тем более с учетом возможности «механического» дыхания пациентов через регулярно меняемую защитную маску.
Г) Технология NPVгуманна, сводит к ми- нимуму психологический стресс, щадит пси- хику и личность пациентов. При NPV нет необходимости в вентиляционной маске, не нужны интубация трахеи, медикаментозная кома и искусственная миоплегия. Пациенты остаются в сознании, они могут общаться с родственниками по телефону и помогать персоналу при уходе. Этические преимущества NPV позволяют многим
пациентам адаптироваться к условиям ИВЛ, даже если она продолжается много десятилетий или пожизненно [48–50].
Данные свидетельствуют, что при лечении острой и хронической дыхательной недостаточности у терапевтических больных использование NPV позволяет сократить срок ИВЛ (включая «отлучение от аппарата») по сравнению с PPV [35]. Есть обнадеживающая информация о комплексном использовании этих методов: использование NPV для ускоренного «отлучения от аппарата» после продолжительной PPV [51].
Е) NPV– относительно недорогой метод. Cнижение расходов обусловлено, с одной стороны, несложной конструкцией и минимальным числом движущихся частей аппаратов NPV – отсюда их невысокая цена, надежность, большой ресурс работы, простота и дешевизна ремонта и обслуживания. С другой стороны, NPV позволяет проводить механическую ИВЛ вне дорогостоящих отделений интенсивной терапии в обычных палатах неспециализированным персоналом или в домашних условиях. При этом высокий уровень безопасности метода, сохранение сознания у пациентов и их активная помощь при уходе позволяют снизить нагрузку на персонал и/или увеличить его нормы обслуживания.
Ж) Медико-экономические характеристики NPVпозволяют рассчитывать на рост показателя «затраты-полезность» ИВЛ в условиях пандемии COVID-19. В ситуации высокой цены конвенционального PPV и его низкой эффективности для лечения COVID-19 низкая цена NPV позволяет рассчитывать на рост показателя Cost/ QALY, даже если этот метод не оправдает ожиданий по эффективности. Показатель полезности будет расти и за счет того, метод NPV возьмет на себя часть пострадавших в результате респираторной катастрофы) — тем самым высвобождая ресурсы «инвазивного» PPV для оказания помощи «обычным» пациентам, тем самым снижая смертность от других болезней.
Опыт пандемии полиомиелита показал, что производство несложных аппаратов NPV может быть быстро организовано даже в достаточно простых технологических условиях. При этом возможность использовать этот метод неспециализированным персоналом в обычных палатах и в домашних условиях силами родственников снимает необходимость автоматически увеличивать специально подготовленные помещения и число квалифицированных специалистов ИВЛ в соответствии с ростом парка машин ИВЛ. Относительно низкая цена аппаратов NPV позволяет ощутимо увеличить мобилизационные резервы ИВЛ на случай военных конфликтов, катастроф и чрезвычайных обстоятельств, для оказания помощи в сельской местности и вне населенных пунктов.
И) Если пандемия окажется длительной, использование NPV представляется единственной реальной возможностью восстановить работу системы здравоохранения, блокированную технологическими ограничениями PPV. Представляется, что быстро преодолеть дефицит ИВЛ помогут простота технологии, низкая цена аппаратов, возможность быстрой организации их массового отечественного производства и проведения ИВЛ в обычных палатах силами неспециализированных сотрудников.
К) Для использования парка машин NPVпо- сле пандемии уже есть большие группы потребителей. После окончания пандемии COVID-19 парк машин NPV может быть использован так, как он использовался после пандемии полиомиелита – для решения проблемы продленной (в том числе пожизненной) ИВЛ на дому у пациентов с центральными и периферическими нарушениями дыхания, а также для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) [52]. Для России эта проблема крайне актуальна. По мере «догоняющего» развития NPV следует ожидать расширения использования этого метода в широкой медицинской практике, прежде всего у больных терапевтического профиля.
Таким образом, доказанные и предполагаемые преимущества NPV позволяют рассчитывать, что этот метод может внести важный вклад в борьбу с пандемией COVID-19 и ее последствиями (особенно если течение пандемии окажется длительным, а вакцины неэффективными) и позволит создать резервы ИВЛ для будущих респираторных катастроф – табл.
Почему эта простая, безопасная, гуманная и хорошо зарекомендовавшая себя технология с отличными медико-экономическими характеристиками и большим мобилизационным потенциалом оказалась вычеркнута из широкой медицинской практики? Каким образом появилась сегодняшняя парадигма ИВЛ, которая постулировала безальтернативность PPV?
Расцвет технологии NPV пришёлся на середину ХХ в., когда пандемия полиомиелита потребовала организовать продленную ИВЛ десяткам тысяч детей и подростков, утратившим (временно или постоянно) способность к самостоятельному дыханию. Для их спасения в кратчайшие сроки было запущено массовое производство относительно недорогих, простых в использовании, безопасных и надежных аппаратов NPV («железных легких»), обслуживать которые могли бы даже не имеющие медицинского образования родственники пациентов. Эти аппараты могли работать без медицинского кислорода и даже при отключении электроэнергии – на этот случай был предусмотрен механический привод. Благодаря простоте, безопасности и эффективности NPV огромное число не восстановивших (полностью или частично) способность к дыханию жертв полиомиелита получили возможность не только жить, но и работать в течение многих десятилетий.
Термины и определения
Вертикализация — диагностическая и тренировочная процедура контролируемого перевода тела в вертикальное положение для определения гравитационного градиента и ортостатической тренировки. Как компонент мобилизации, веритикализация направлена на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента у пациентов, находящихся (находившихся) в условиях постельного режима более 24 ч вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.
Гравитационный градиент (ГГ) — максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответствует 90°, т. е. физиологическому состоянию прямостояния.
Диссомния ОАРИТ (син.: диссомния, приобретенная в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии [ОАРИТ]) — нарушение сна у пациентов ОАРИТ, связанное с режимом круглосуточного пребывания в особых технологических условиях постоянной освещенности и шума.
Дисфагия — (от дис… и греч. phagein — есть, глотать) — клинический симптом нарушения функции глотания, дискомфорт или трудности продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Для пациентов с трахеопищеводным разобщением (эндотрахеальная канюля и назогастральный зонд) при выявлении признаков дисфагии используется термин «постэкстубационная дисфагия», или дисфагия, приобретенная в ОАРИТ.
Кинезиотерапия (от греч. kinesis, движение, + терапия — лечение, или лечение через движение) — основный метод лечебной физкультуры, используемый специалистами мультидисциплинарной реабилитационной командой при мобилизации пациентов ОАРИТ, включающий активный и пассивный режимы в зависимости от уровня сознания и двигательного дефицита.
Когнитивно-афферентный диссонанс — состояние дезориентированности в пространстве, времени и собственной личности в результате лечебной деафферентации.
Лечебная деафферентация — искусственное снижение сенсорного потока от органов чувств (перцепция) и внутренних органов (проприоцепция) посредством медикаментозной анальгоседации.
Лечебная иммобилизация (ЛИ) — состояние искусственного ограничения двигательной и когнитивной активности пациента в результате применения анальгоседации, направленные на снижение метаболических потребностей при лечении неотложных состояний в условиях ОАРИТ.
Мобилизация — стратегия активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающая активные или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию. Ранняя мобилизация — это повышение физической активности пациента ОАРИТ в период со 2-х по 5-е сутки от его поступления.
Мультидисциплинарная реабилитационная команда ОАРИТ (МДРК) — производственная кооперация специалистов, проводящих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТС, предусмотренная «Порядком оказания помощи по медицинской реабилитации» [5].
Ортостатическая недостаточность (ОСН) — состояние нарушенного механизма вегетативного контроля ГГ, проявляющееся в утрате способности гемодинамического обеспечения перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение.
ПИТ-синдром педиатрический — синдром последствий интенсивной терапии, развивающийся у детей и членов семьи пациента детского или подросткового возраста (ПИТС-П) [4].
ПИТ-синдром — синдром последствий интенсивной терапии (ПИТС) — совокупность ограничивающих и снижающих качество повседневной жизни пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОАРИТ более 72 ч, требующих реабилитации [1–3].
Один день из жизни отделения анестезиологии и реанимации
Итак, обращение ограничивается лишь совершеннолетием ребенка. Обратиться в судебный орган за взысканием алиментов можно в любое время, до достижения ребенком 18-ти лет (помимо исключительных случаев).
Обратите внимание!
Начисление алиментов будет осуществляться с момента подачи в судебный орган иска, а не с рождения ребенка, принятия решения суда об алиментных обязательствах или предъявления исполнительного листа.
В соответствии со ст. 107 СК РФ взысканию подлежат алименты за прошедший период на основании исполнительного листа в течение трех лет после его предъявления. Если же взыскание по исполнительному листу по алиментам не производилось по вине ответчика — лица, обязанного исполнять алиментные обязательства, то взыскание может быть произведено за весь период и не зависит от установленного законом трехлетнего срока.
Стоит учитывать тот факт, что размер взыскиваемых алиментов будет определяться исходя из размера, установленного судом либо заключенным между родителями ребенка соглашением, так как указанное соглашение выступает в роли исполнительного листа. Размер взыскиваемых алиментов, установленных ст. 81 СК РФ, определяется исходя из заработка ответчика. В случае, если ответчик не работал в указанный период и не имел иного источника дохода, размер алиментов будет устанавливаться из среднего размера заработной платы в РФ. При этом учитываются материальное и семейной положение ответчика, а так же иные обстоятельства, не позволяющие ему исполнить алиментные обязательства либо исполнить частично при исчислении размера алиментов.
Согласно действующему законодательству алименты могут быть взысканы за прошедший период. Так, срок исковой давности для взыскания по неуплате алиментов составляет три года. Но при этом в обязательном порядке должны быть соблюдены условия, при которых такое обращение возможно, а именно, истец предпринимал попытки получения алиментов на ребенка в досудебном порядке, но его действия не привели к желаемому результату. Для подтверждения своих действий истцу потребуется предоставить доказательства уклонения ответчика от исполнения обязательств по уплате алиментов.
Татьяне приходилось стольких людей утешать за последние полгода, а теперь она прошла то же состояние изнутри.
«Паника даже не потому, что мозгу не хватает кислорода. Давит ощущение, что ты один, нет рядом ни одного родного человека. Тут мне было проще, у меня в отделении были все как родные — девочки ко мне заходили все, и докторов я знаю, и соседка по палате хорошая.
Теперь, на второй год пандемии, что для медсестер самое трудное? Уже, кажется, ко всему привыкли… Заменяют больным, лишенным всякого общения с близкими, родных людей. Татьяна говорит, что ковидные пациенты — как дети, капризные, растерянные. Человек поступает в больницу с поведением, словно он 3-5-летний ребенок. «И поможешь, и с ложечки покормишь, и приголубишь, и строгость и твердость проявишь, — говорит Татьяна. — А выписываются снова «повзрослевшими». Девочки, медсестры, да и парни — ведь немало и медбратьев — они с пациентом 24 часа в сутки на смене. Они, как солнышки, стараются все тепло, весь свет им отдать. И эти лучи возвращаются сторицей, согревают душу».
Татьяна говорит, что к заболевшему нужно проявить внимание, полностью убрать любой негатив, никакой лишней информации, упреков, уныния. Не нужно самому впадать в панику – будет только хуже.
«Обычно родственники переживают гораздо больше пациента. Звонят в министерства, пишут жалобы. Ребята, не надо, лечат всех одинаково, ко всем отношение одинаковое, какой бы пациент ни был, как бы он себя ни вел. Лекарства мы всем дадим одинаковые, питание , передачи ваши не потеряются. Не волнуйтесь. Хотите помочь – несите позитив, плохие новости не сообщать, не нагнетать, утешать, никаких жалоб и упреков больному».
По мнению Татьяны, рано радоваться и расслабляться. Война еще не окончена.
«Протоколы изменились, лечение другое и степень пошла более легкая, и прививки дают о себе знать… Я не вирусолог, но мне кажется, что в ближайшие месяцы мы с ковидом не справимся. Появляются новые штаммы. Поэтому — личная гигиена, гигиена своего дома, маски, руки, одежда, избегать скоплений в общественных местах.
Помнить, что даже переболев, ты можешь быть переносчиком и кого-то заразить. Это тяжело и страшно — терять родных, близких. Берегите себя и друг друга. В маске дышать намного легче, чем лежать с аппаратом ИВЛ».
С начала пандемии в Республике Крым коронавирусной инфекцией заболели более 40 000 человек, 1263 человека умерли. Каждый день заболевает около сотни людей.
Беседовала Алла Дружинович
В нашем исследовании летальность у 1522 больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации, составила 65,4%. В течение первых 14 дней после госпитализации в инфек ционный стационар умерли 44,0% больных, а в течение 28 дней – 63,6%. В качестве причины смерти у 93% больных был указан ОРДС. Летальность была низкой (10,1%) у пациентов, находившихся на оксигенотерапии, однако она значительно увеличивалась при прогрессирующем течении заболевании и достигала 76,8% у больных, которых приходилось переводить на ИВЛ. Самой высокой летальность (86,6%) была у пациентов с септическим шоком, характеризовавшися полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением COVID-19 именно вирус, а не вторичные бактериальные инфекции является ведущей причиной развития сепсиса и септического шока [20]. В пользу этого свидетельствуют раннее развитие септического шока у значительной части пациентов [18] и отрицательные результаты бактериологического исследования крови и выделений из нижних дыхательных путей более чем у 75% больных сепсисом, развившимся на фоне COVID-19 [21].
В исследованной когорте летальность больных, госпитализированных в ОРИТ, была практически одинаковой в Москве и Московской области (74,5% и 78,6%, соответственно) и существенно ниже (50,2%) в других регионах России. Вероятно, это объяснялось тем, что в Московском регионе, где было зарегистрировано максимальное число случаев SARS-CoV-2 инфекции, в ОРИТ переводили пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, прежде всего нуждавшихся в ИВЛ. Так, частота ИВЛ у больных, поступивших в ОРИТ лечебных учреждений Москвы и Московской области, превышала 85%, в то время как в других регионах России только около 66% больных, переведенных в ОРИТ, нуждались в ИВЛ, а примерно 25% пациентов получали оксигенотерапию.
Для достоверного диагноза SARS-CoV-2 инфекции необходим положительный результат ПЦР, однако в исследованной когорте примерно у трети пациентов диагноз не удалось подтвердить с помощью вирусологического исследования. Тем не менее, во всех этих случаях наличие COVID-19 не вызывало сомнения и подтверждалось как клиническими данными (острая респираторная инфекция, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью, при отсутствии других возможных этиологических факторов), так и типичными результатами КТ органов грудной клетки (двусторонние зоны “матового стекла» ± зоны консолидации и ретикулярные изменения легких). Высокие чувствитель
ность и специфичность КТ органов грудной клетки в диагностике SARS-CoV-2 инфекции подтверждаются результатами исследований, проводившихся в других странах 22. Летальность больных с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 инфекции в нашем исследовании была практически одинаковой.
Чужая вина или ответственность какого врача за смерть пациента?
Ночь. Приемное отделение. Карета скорой помощи доставляет кроху-пациентика: полуторагодовалый малыш выглядит вальяжно раскинувшимся на каталке между склонившейся над ним, заломившей руки матерью и беспокойно ерзающим врачом. Выхожу в холл приемника и наблюдаю, как доктор нервно, но категорично шепчет кинувшейся поднимать ребенка матери: «Я сам!» — берет на руки даже не пискнувшего кроху и с неуклюжей быстротой выбирается из автомобиля. «Осторожно! — вскрикивает мать. — Разбудите, потом не успокоим! Он у меня такой крикливый!» Уже на входе в ремзал я понимаю, что кажущаяся расслабленность малыша — на самом деле — атония; а неестественное спокойствие — полная бессознательность. Коллега опускает тельце на каталку, старается унять дрожь в руках, сунув ладони в карманы халата. Я кидаюсь к распластанному тельцу, страшная догадка перерастает в уверенность… «Он мертв, — озвучивает врач мою мысль. — Умер еще на отъезде от дома. Последние пятнадцать минут мы везли трупик». Он ловит мой гневно-осуждающий взгляд: «Ну, не мог я матери сразу сказать! Не смог! Да ты бы видел ее! Она что угодно с собой сделать может…» Он продолжает оправдываться, но я уже не слушаю: тщательно осматриваю холодеющее тельце. Признаки биологической смерти налицо. Забегая вперед, сообщу, что причиной смерти послужила молниеносная пневмония, развившаяся на фоне ОРЗ в течение двух суток. Пару минут мы с коллегой оговариваем план действий: мать в ремзал пока не впускать, о смерти ребенка не сообщать. «Документально ты оформляешь всё, как было: смерть в дороге. Я тебе помогаю только в сообщении матери — но официально всё по‑честному». Коллега соглашается.
Я могу припомнить десятки случаев, когда, опасаясь гнева обезумевшей от горя семьи или боясь брать на себя всю ответственность по сообщению родственникам ужасной новости о смерти близкого человека, бригада скорой помощи доставляет в приемное отделение охладевающий труп.
Даю распоряжение медсестре дать женщине щедрую дозу успокоительных. Выждав пятнадцать минут, заводим с ней осторожный разговор: выяснение анамнеза ребенка, вопросы о других родственниках, которые могли бы сейчас подъехать в больницу. К сожалению, таковых, по словам матери, не оказывается. Стараюсь поддержать коллегу взглядом, а он, вздохнув, деликатно сообщает женщине о смерти сына. Разумеется, следуют, хотя и сглаженные седативными препаратами, но шок, неверие, истерика, гнев. Достается и мне и врачу скорой. Я спокойно переношу причитания и проклятья обезумевшей от горя матери, мой коллега-«скорач» сникает, бледнеет, покрывается испариной. Не давая ему начать нескладный оправдательный монолог, я стараюсь связно выразить сочувствие несчастной женщине. В общем, беру на себя функцию сострадающего, но трезвомыслящего доктора, избавляя от такого на данный момент непосильного бремени своего коллегу.
Специальность «анестезиология и реанимация»
Работа любого врача – тяжелый труд, так как докторам приходится брать большую ответственность за жизнь и здоровье своих пациентов. Однако специальность «анестезиология и реанимация» – среди всех других врачебных профессий выделяется особо: на этих докторах лежит очень большая нагрузка, так как их работа связана с оказанием помощи пациентам, которые находятся на грани жизни и смерти. Ежедневно они сталкиваются с самыми тяжелыми больными, и от них требуется немедленное принятие решений, которые непосредственно влияют на их жизнь. Пациенты реанимации требуют внимания, постоянного наблюдения и вдумчивого отношения, ведь любая ошибка может привести к их гибели. Особенно большая нагрузка ложится на врачей, которые занимаются анестезиологией и реанимацией самых маленьких пациентов.
Медсестра из Краснодара рассказала о больных с COVID-19 в реанимации
Олеся работает в реанимации уже пять лет. Говорит, что, когда только училась на медсестру, всегда мечтала работать в реанимации. Здесь можно приобрести бесценный для медсестры опыт — работа с венами. Тех, кто работал в реанимации, ценит работодатель.
— В обычном отделении скучно. Там одно и то же. Одинаковые процедуры каждое утро, одни и те же пациенты, потому что они лежат там подолгу, — рассказывает Олеся. — А я прихожу каждый день на работу и не знаю, что меня сегодня ждет. Кто поступил ночью? Как кто себя чувствует? Нет ли у кого осложнений? Конечно, у нас есть стандартный набор действий, но между ними может произойти что угодно.
В дневную смену работают две медсестры, Олеся — процедурная сестра, а Юля — на документах. К моему решению помогать им девушки отнеслись равнодушно. Выполнять основные обязанности медсестры мне нельзя. Все, что я могу делать — кормить несамостоятельных пациентов, возить их на процедуры, заправлять кровать и поправлять постельное белье больным.
А еще мне можно обедать, как медсестра. Хотя девочки ходят в столовую по одной — с пациентами всегда кто-то должен быть. Но сегодня Олеся пошла завтракать со мной. Еда такая же, как и у пациентов — больничная пшенная каша.
Вопреки моим ожиданиям каша оказалась весьма вкусной.
— Каждый день разные каши дают, но я только эту ем, — улыбается Олеся. — Как такового обеденного перерыва у нас нет, хотя сил за день уходит много. На обед обычно: суп, второе, компот.
Сейчас я живу в своей квартире. После смен приезжаю домой, либо меня подвозят коллеги, которые живут по такой же системе, либо я вызываю такси. На самом деле, нам выделяют места для проживания, но их очень мало, и если у кого-то есть свои квартиры, ребята могут ездить домой. Главное, нужно соблюдать минимальный контакт с окружающими.
Мы работаем по 8 часов в день. Я могу выходить с утра — на утреннюю смену, могу в вечернюю смену, могу ночью, график у нас всегда по-разному составлен. Это нормально воспринимается организмом. Бывают пересменки по 8 часов, когда я отдыхаю всего лишь 8 часов, это тяжеловато, но потом отдых как бы нагоняется, и я могу 16 часов дома провести. В основном же по 16 часов я отдыхаю дома и сил набираюсь, но иногда тяжеловато, особенно когда в ночь работаешь несколько дней подряд. Потом уже всё хорошо, особенно если смены приятные, если бригада подобралась хорошая, которая и поддержит, и поможет, и поболтает, и может подшутить.
Заразиться коронавирусом я не боюсь, я бы даже сказала, что устала бояться, поэтому я просто работаю, защищаюсь, как нам и рекомендуют в больницах, как трубят со всех экранов. Обычным людям просто нужно носить маски, по возможности перчатки, желательно мыть руки как можно чаще, но эти меры предосторожности следует использовать не только во время пандемии, а в принципе в жизни. Это может спасти от любой инфекции, от любой заразы.
Я думаю, что я точно не боюсь заразиться на работе ещё и потому, что работаем мы в очень защищенных костюмах, вирусу некуда прикрепиться. За нами очень сильно наблюдают, часто ходят проверки, смотрят, носим ли мы очки, не снимаем ли мы респираторы, не снимаем ли мы две пары перчаток (иногда требуется, чтобы мы и три пары перчаток носили).
Люди заражаются на работе, только если пренебрегут мерами защиты. Таких ребят сразу же отлавливают и выводят из госпиталя, потому что они могут передать вирус коллегам, и заболевание пойдет по цепочке. Тогда работников вообще может не остаться, а работники сейчас на вес золота. Медсестры, санитары, доктора — в данный момент очень много пациентов находятся в «красных зонах».
Вторая волна в самом разгаре — сейчас самый пик второй волны. Больницы переполнены, койки уже стоят в коридорах. Открываются всё новые и новые пульмонологии, в которых мест уже не хватает. Пациенты очень переживают, им не всегда хватает внимания. Некоторые пациенты — тяжелые, и из-за того, что у многих из них высокая температура, а у 50 процентов пневмония, интоксикация общего организма, — это сказывается на общем состоянии, они неадекватно воспринимают окружающую обстановку. Очень тяжело пациентам и медицинскому персоналу. Действительно, вторая волна сейчас активна.
Здесь на самом деле и много милого происходит. Пациенты нас благодарят. Сегодня бабушка выписывалась — и к каждому подошла, к медсестре, к санитару, к доктору, всех отблагодарила.
Бабушке лет 85, она всем здоровья пожелала, не болеть и оставаться такими же заботливыми и добрыми. Это так здорово, что люди, которые серьезно, тяжело болеют — в таком приличном возрасте — желают нам, молодёжи, здоровья.
С детьми работать позитивно. Отрадно видеть, как ребенку было плохо, плохо и вдруг резко стало хорошо. И дети как быстро уходят в это состояние, также быстро оттуда и возвращаются. А когда заходишь в палату новорожденных, этот запах грудного молока! Это настолько потрясающе, эмоционально позитивно действует на тебя, что ты понимаешь, что жизнь идет, продолжается. И настраивает на работу.
В сентябре 1998 года полгода мы боролись за жизнь ребенка с редким заболеванием — синдром Гийена-Барре. У малыша было множественное поражение нервов, паралич. Он не мог пошевелить ни рукой, ни ногой. Наблюдалась и положительная, и отрицательная динамики. Поражение было восходящим: сначала отказали ножки, потом он перестал дышать. В течение двух месяцев ребенок был подключен к аппарату ИВЛ.
Потом его перевели на реабилитацию в отделение психоневрологии, где ему заново пришлось научиться держать ложку, ходить. Тогда я очень много общалась и с его мамой, и с бабушкой. За долгие шесть месяцев мы по-настоящему сдружились.
В этом году будет 20 лет, как дружим. Семья была невероятно благодарна нам за то, что мы помогли ребенку вернуться к нормальной жизни. Поэтому, когда они выписались, они продолжали радовать нас своими «открытиями»: малыш начал ползать, сидеть, ходить, бегать. На очередной встрече после выписки вместе гоняли мяч. Столько радости в глазах ребенка было! Он просто сиял от счастья! А у меня на душе было так тепло и радостно за них. Годы идут, жизнь кипит, и тот самый ребенок сегодня готовится к свадьбе, на которую меня уже пригласили. Представляете как бывает!
В нашем отделении на одну медсестру приходится три пациента. Пациенты лежат здесь по-разному: от трех-четырех дней и дольше. Все они разновозрастные. К каждому нужен индивидуальный подход. Бывает, что за смену даже присесть некогда. Смена длится по 12 часов, но у нас ненормированный рабочий день. Если операция затягивается, значит, бригада не меняется, и медсестра-анестезист остается до последнего. Мы не можем бросить ребенка в наркозе и уйти. Ну, задержалась сегодня на два-три часа, зато завтра уйду вовремя.
Прихожу на работу с удовольствием, но не нравится канцелярская работа. Иногда с переходом к новым стандартам работы усложняется заполнение отчетных документов. Молодых специалистов оставить в отделении не могу. Нужно провести, показать, скоординировать — время ушло, а свою работу так и не сделала. А так как у меня реанимация, я не то чтобы не доверяю коллегам, но должна проверить, проконтролировать.
Канцелярская работа съедает 70% рабочего времени. Я бы лучше все это время на посту работала: обучала, показывала. Но в первую очередь нужно отладить работу по нововведениям: приказы, распоряжения, постановления выходят регулярно, медицина и здравоохранение постоянно развиваются.
— Что такое одышка? Встаньте прямо сейчас и сделайте 10 отжиманий, или пробегите лёгким бегом 100 метров, или быстро поднимитесь по лестнице на 4-5 этаж. Сейчас вы ощущаете лёгкую одышку.
Теперь пробегите с максимальной для вас скоростью 300 метров или поднимитесь бегом на 9 этаж. Теперь у вас тяжёлая одышка. Как ощущения? Вот так дышит больной, попадая в отделение ковидной реанимации. Происходит это из-за того, что на фоне коронавирусной инфекции поражаются лёгкие. Лёгочная ткань отекает, а сосуды, проходящие в лёгких, забиваются мелкими тромбами. В результате этого человек дышит, но кислород не попадает в его организм через пораженные лёгкие, то есть пациент начинает задыхаться.
И вот, задыхаясь, человек попадает на кровать в реанимации. Первое, что делают врачи, — переворачивают пациента на живот и надевают ему обычную кислородную маску. Не вдаваясь в подробности анатомии и физиологии, скажу, что в положении «лёжа на животе» кровоснабжение и вентиляция лёгких улучшаются, в результате чего сатурация (концентрация кислорода в крови) может повышаться, то есть человеку становится легче дышать. Но не всегда, не всем и не надолго.
Особенности составления заявления
Заявление сотрудника – это основной документ, на основании которого выполняется увольнение. Если расторжение трудового соглашения исполняется на основании семейных обстоятельств, при составлении заявления нужно учитывать эти положения:
- Следует указать требование об увольнении без отработки. К примеру, это может быть следующий текст: «Прошу расторгнуть трудовой договор без обязательной отработки».
- Важно указать причину, по которой увольнение будет проводиться без отработки. К примеру, это может быть болезнь родственника, переезд. К заявлению рекомендуется приложить подтверждающий документ.
- Необходимо прописать перечень прилагаемых документов. Если прилагается несколько копий, нужно указать количество этих копий.
В остальном заявление составляется по стандартной форме.
Увольнение по истечении отпуска
Одним из вариантов прекращения трудовых отношений без отработки служит увольнение по истечении отпуска (). Работник, имеющий на момент подачи заявления неиспользованный отпуск, должен указать просьбу увольнения по его истечении. Особенностями оформления являются ряд обстоятельств.
| Условие | Описание |
| Указание просьбы получения отпуска с последующим увольнением | В заявлении необходимо указать точную дату прекращения трудовых отношений |
| Наличие неиспользованного отпуска | Учитываются все виды отпусков, за исключением неоплачиваемых |
| Оформление документов | Приказ, запись в трудовую книжку, расчет производятся в последний рабочий день, предшествующий отпуску |
| Дата увольнения | Последний день отпуска |
| Возможность отозвать заявление | У работника имеется возможность отзыва заявления об увольнении только до начала отпуска |
О порядке предоставления отпуска перед увольнением имеется указание Роструда в письме от 24.12.2007 № 5277-6-1.