- Финансовые споры

Обязательное медицинское страхование

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Обязательное медицинское страхование». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

Сроки ожидания госпитализации зависят от многих факторов: состояние больного, наличие свободных мест в стационаре, наличие у пациентов необходимых анализов. Куратор «Москва-столица здоровья» готов подобрать для каждого пациента удобную дату госпитализации.

В рамках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России оказывает специализированную медицинскую помощь:

за счет средств обязательного медицинского страхования
(базовая программа ОМС):

  • Гражданам РФ;
  • Иностранным гражданам с разрешением на временное проживание (РВП) или видом на жительство (ВНЖ);
  • Гражданам Евразийского экономического союза (ЕАЭС): Армении, Белоруссии, Казахстана и Киргизии;

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).

за счет ассигнований федерального бюджета
(высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), не включенная в базовую программу ОМС):

  • только гражданам РФ,

застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).

за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ДМС).
(Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи)

  • Гражданам РФ
  • Иностранным гражданам

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

  • Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
    • На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
  • Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования
  • Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
  • Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
  • Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования
  • Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
  • Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:

  • медицинской реабилитации;

  • различных видов диализа;

  • химиотерапии при злокачественных заболеваниях;

  • профилактических мероприятий, включая:

  • профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;

  • диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года, за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;

  • диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.

Читайте также:  Документы для сотрудника при увольнении в 2023 году

Кроме того, Программой гарантируется проведение:

  • пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;

  • неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;

  • аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:

  • назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

  • размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

  • для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

  • транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

Шаг 2 – получение онлайн консультации

«Москва-столица здоровья» предоставляет всем иногородним гражданам возможность получить онлайн консультацию врача больницы не выходя из дома. После обращения на горячую линию, куратор поможет определиться с профильным медицинским учреждением и свяжет пациента со специалистом по профилю его заболевания. Пациент должен будет отправить по электронной почте копии своих медицинских документов лечащему врачу и, через некоторое время, от специалистов больницы пациент получит уже подтвержденный диагноз, список обязательных предоперационных анализов и решение о возможности госпитализации в это медицинское учреждение по полису ОМС.

Конечно, не по всем диагнозам можно принять решение, основываясь на высланных документах, и может потребоваться очный прием. Пациент может получить очную консультацию в Консультационно-диагностической клинике (КДП) больницы, где врач проведет осмотр, ознакомит пациента со списком обязательных предоперационных анализов и выдаст направление на госпитализацию.

Вкратце о системе ОМС

Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.

Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.

Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.

Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.

Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.

В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.

Читайте также:  Содержание понятий «государственное и муниципальное управление»

Рано радоваться, или вся правда о системе «бесплатного лечения» в платной клинике

Несмотря на то, что в интернете можно найти полную и вполне достоверную информацию о список частных клиник, участвующих в программе ОМС, увы, это не означает беспроблемное функционирование программы на практике. С одной стороны, это и понятно: если каждый гражданин необъятной страны захочет обслуживаться бесплатно, заменив государственные поликлиники на частные, последние, просто не вынесут такого наплыва посетителей и их основная деятельность (коммерческая) перестанет быть целесообразной.

Согласно Закону, негосударственные платные клиники, которые работают по системе обязательного медицинского страхования, обязаны информировать об этом граждан на своем официальном сайте, на стенде информации или при записи пациентов по телефону.

Если же организации, находящиеся в реестре клиник, оказывающих медицинскую помощь по ОМС, категорически отказываются производить бесплатный осмотр, или, еще хуже, отрицают такую возможность, тогда потенциальный клиент имеет право подать жалобу в Федеральную Службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).

Виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые в рамках программы ОМС в нашей клинике

ООО «Клиника Инновационной хирургии» Оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС по профилю:

14.00 сердечно-сосудистая хирургия

25 группа

14.00.25.003. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца

26 группа

14.00.26.001. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца.

Госпитализация в ООО Клиника Инновационной Хирургии проводится по каналу скорой медицинской помощи у пациентов с острым коронарным синдромом. Мы оказываем помощь пациентам с острым коронарным синдромом в рамках программы ОМС семь дней в неделю, круглосуточно. Плановая госпитализация проводится только после предварительной консультации нашего хирурга (график приема понедельник-пятница с 10 до 17 часов в амбулатории).

ООО Инновационный сосудистый центр оказывает медицинскую помощь пациентам с варикозной болезнью по полису ОМС с понедельника по субботу с 9 до 19 часов с госпитализацией в дневной стационар.

Права застрахованных по ОМС

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» №326-ФЗ от 29.11.2010 г . с 1 января 2011 года каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона об обязательном медицинском страховании, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

При смене страховой медицинской организации, а также при изменении фамилии, имени, отчества полис ОМС необходимо переоформить в обязательном порядке.

  • БЕСПЛАТНО ПОЛУЧАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении Программы обязательного медицинского страхования.
  • ПОЛУЧАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью, не правомерен. Защиту Ваших прав при обращении за медицинской помощью на территории Московской области осуществляет Ваша страховая компания, при выезде за пределы Московской области – Территориальный фонд ОМС региона, куда Вы прибыли.
  • ПОМЕНЯТЬ СВОЕГО ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА без указания причин своего решения. При согласии выбранного Вами другого врача достаточно обратиться с письменным заявлением к главному врачу своей поликлиники.
  • ПРЕДЪЯВИТЬ ИСК страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Какие операции можно сделать по полису ОМС в 2022 году?

  • Операции на глазах: по реконструкции глаз после травм, для лечения глаукомы, катаракты, косоглазия и других аномалий;
  • По исправлению перегородки носа, нарушении дыхательной функции, потери обоняния, отеках слизистой оболочки и пр. аномалиях за исключением косметических дефектов;
  • Операции на желчном пузыре при образовании камней, холецистите, холестерозе и пр.;
  • Хирургические операции на мужских половых органах при болезненных ощущениях и дискомфорте в области мошонки;
  • Хирургическое лечение на венах (по удалению вен из-за варикозных деформаций с ухудшением кровотока и тд.);
  • Хирургические вмешательства на позвоночнике при наличии показаний (переломах, травмах, остеопорозе, горбе, грыжах, сколиозе с искривлением больше 40 градусов);
  • Операции при грыжах в паху, пупке и тд.;
  • Хирургическое лечение в урологии по удалению опухоли, кисты, камнях в почках и пр.;
  • Операции на мениске коленного сустава;
  • Гинекологические операции при наличии показаний;
  • Оперативное лечение при онкологических заболеваниях;
  • Операции на сердце, сосудах, нейрохирургическое лечение при патологиях и опухолях;
  • Стоматологические хирургические вмешательства (например, по удалению зубов мудрости);
  • Экстренные операции по показаниям (при травмах и воспалениях).

Купить полис ДМС (добровольного медицинского страхования) и попытаться получить все необходимые услуги по полису?

Самый легкий и очевидный способ переложить ответственность за свое здоровье на страховую компанию, которая получив страховую премию должна ответить за результат. Однако, на практике эта схема не работает. В нашей стране ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного социального пакета при трудоустройстве.

Читайте также:  Какие виды поддержки могут получить самозанятые в 2022-2023 годах

ДМС предполагает, что каждый шаг нужно согласовывать со страховым агентом — страховой компанией. У непосредственного исполнителя — городской больницы или частного стационара оказываются связаны руки. И, если добиться результата лечения по обычным поликлиническим заболеваниям и получить простые услуги — визит к стоматологу, урологу, ЛОР-врачу — вполне реально. То в случае лечения тяжелого пациента ДМС не работает.

Многие виды обследований и видов лечения, как правило, не входят в программу ДМС. В первую очередь, это хирургия, травма, онкология. Не работает — в лучшем случае страховые компании вызывают платную скорую помощь, которая доставляет пациента в государственную больницу и отказывается платить за него деньги.

Лечение переваливается на полис ОМС. Большинство «потенциальных» пациентов таких нюансов не знает. Ведь страховой компании элементарно не выгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Поэтому о существующих за рубежом страховках, когда даже заплатив за нее 5–6 тыс. долл.за год, вы имеете страховое покрытие до 1-2-3 млн. долл., можно только мечтать.

Во всех вышеперечисленных ситуациях, на первый взгляд, нет никаких сложностей. Единственное, что требуется, это настойчивость, терпение, воля к лечению, и достаточная сумма денег для сдачи анализов и обследований. Надеемся, что вы сможете преодолеть все преграды. Однако, жизнь неумолимо вносит свои правки — очень многим не хватает на это сил и здоровья.

Преимущества частной медицины

На сегодняшний день выбор медицинского учреждения, выбор лечащего врача и — бывает порой сложной, неоднозначной задачей. Особенно эта проблема — сложна и непонятна для Москвы, где существует огромное количество государственных и частных клиник, предлагающих населению всесторонние медицинский услуги.

На наш взгляд, при всей схожести и работе в одних и тех же условиях, между государственной и частной клиниками есть существенные различия:

Высокий профессиональный уровень специалистов. Большинство врачей из государственных клиник, которые имеют опыт работы более 10–15 лет, работают по совместительству в частных клиниках, где им обеспечена высокая, легальная зарплата. В конечном итоге, после 20–25 лет практики, когда врач уже повидал все, ему хочется чуть-чуть больше покоя, но он уже обладает большим и человеческим и профессиональным опытом, и тогда он полностью переходит на работу в частные клиники. Кстати, аналогичным образом построена профессиональная карьера врачей и в Великобритании, и в странах Западной Европы.

Качественный ремонт, добротная мягкая мебель лишь на первый взгляд не имеет отношения к лечебному процессу. Те, кто не раз были вынуждены стоя дожидаться своей очереди в серых, облупленных коридорах бесплатных поликлиник, поймут о чем речь.

Организация комфортных условий по приемлемым ценам. В нашей клинике вы не платите за антураж! Все должно быть в первую очередь качественно и добротно. Главное для нас это комфортное пребывание в палатах гостиничного типа со всеми удобствами для пациентов, где есть все необходимые атрибуты — халат, тапочки, предметы личной гигиены и т. д. Вам не придется думать, что взять с собой в стационар! Так пребывание в палате с ресторанным питанием, которое подбирается индивидуально врачом стоит 5000 руб в сутки.

Что делать, если отказываются принимать и делать анализы

Частный врач обязан принять вас с результатами исследований, которые сделала лаборатория госклиники. Если коммерческая поликлиника отказывается и направляет на повторные анализы в свою лабораторию, то нарушает закон. Об этом «Прайму» рассказала председатель правления АНО «Центра урегулирования конфликтов в медицине» Ирина Гриценко.

Если в коммерческой клинике настаивают, что анализы платные, звоните в страховую компанию. Номер обычно указан на полисе ОМС. Уточните, можно ли сделать назначенные исследования бесплатно и попросите страховщика помочь вам.

Но бывает, что регистратура частной клиники отказывается делать обследования по ОМС, аргументирует отказ «внутренними правилами».

В таком случае придётся подавать жалобу главному врачу. Напишите заявление в двух экземплярах и зарегистрируйте в приёмной. Один оставьте себе с отметкой секретаря, второй отдайте главврачу.

Пишите жалобу в Роспотребнадзор и Фонд ОМС, если главврач не решил проблему.


Похожие записи:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *