Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Чем отличается ОМС от ДМС: сравнительная характеристика полисов». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
Обязательное медицинское страхование (сокращенно ОМС) — это один из видов социальной защиты гражданина, который гарантирует получение помощи от медицинских работников бесплатно, в рамках государственной программы. Обязательное медстрахование регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ. Дополнительно утверждены стандарты оказания услуг, ограничивающие специалистов по времени оказания помощи и перечню процедур для диагностики и лечения обнаруженного заболевания.
Услуги, оказываемые по полису, оплачиваются средствами из федерального и территориального фондов. На счета фондов деньги поступают в виде платежей от работодателей или субъекта РФ (если застрахованное лицо не работает или находится на пенсии).
Помимо получения медицинских услуг бесплатно — причем на всей территории Российской Федерации, независимо от места проживания, — владелец страховки имеет право на:
- самостоятельный выбор больницы и поликлиники, а также специалиста, при условии что выбранная организация включена в территориальный реестр ОМС;
- замену больницы по своему усмотрению, в том числе в случае смены места жительства;
- получение полной информации об оказываемых услугах;
- защиту личных данных;
- полное возмещение ущерба страховой компанией, если медучреждение не оказало помощи в рамках полиса или лечение проведено некорректно;
- защиту своих прав любыми законными способами, в том числе и путем обращения в судебные органы.
Итак, каковы основные отличия ОМС от ДМС кроме законодательной базы? Сравнительная характеристика ОМС и ДМС представлена в таблице:
|
Параметры |
Полис обязательного медстрахования |
Полис добровольного медстрахования |
|
Кто имеет право на страхование |
Граждане РФ. Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство |
Любой человек независимо от возраста и гражданства |
|
Условия получения услуг |
Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг |
Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги |
|
Лечебные учреждения |
Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев |
Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора |
|
Экстренная помощь в другом государстве |
Не оказывается |
Параметр зависит от условий страхового договора |
|
Стоимость |
Полис выдается бесплатно |
Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет |
|
Финансирование |
За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели |
Самостоятельное |
|
Посещение специалиста |
В порядке очереди |
Есть преимущества перед общей очередью |
|
Сдача анализов и дополнительные исследования |
Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы |
Есть ограничения на количество и виды исследований |
|
Госпитализация |
Бесплатная |
Не предусмотрена |
|
Вакцинация |
Бесплатная |
Не производится |
|
Лечение хронических болезней |
Предусмотрено |
Не предусмотрено |
|
Реабилитация после серьезных травм или заболеваний |
По квотам или в порядке очереди |
Проводится, только если предусмотрена соглашением |
|
Физиотерапия |
Без ограничений |
Не более определенного количества процедур |
|
Объем медпомощи |
Не ограничен |
Только в рамках страхового лимита, предусмотренного соглашением |
|
Контроль за работой |
Осуществляется государством |
Осуществляется страховой компанией. Договор с клиникой может предусматривать штрафные санкции за несвоевременное или неполноценное оказание помощи застрахованному |
|
Плановое лечение в клиниках других государств |
Не предусмотрено |
В рамках соглашения |
|
Срок действия |
Без срока |
1 год с возможностью регулярного продления после уплаты страховой премии |
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.
Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.
Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.
Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.
Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).
В чем разница ОМС и ДМС в таблице
отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:
|
Сравнительная характеристика двух основных видов страхования |
||
|
№п/п |
ОМС |
ДМС |
|
1 |
Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ |
Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя |
|
2 |
Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой |
Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше |
|
3 |
Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью |
Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования |
|
4 |
Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования |
Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком |
|
5 |
Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования |
Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг |
|
6 |
Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета |
Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели |
|
7 |
Тарифы и расценки на мед. услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством |
Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре |
|
8 |
Не действует при выезде за рубеж |
Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором |
|
9 |
Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ |
У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед. услуг |
|
10 |
Полный пакет услуг гражданин может получить только в пределах региона, в котором он проживает |
Страхователь самостоятельно выбирает медучреждения из предложенного перечня, в которых ему удобно обслуживаться, не привязываясь к их территориальному расположению |
|
11 |
Контроль качества осуществляется государственными территориальными фондами |
Стороны рассматривают и выбирают методику проверки качества работ при заключении договора |
Страховые очень экономные
Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.
Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо.
Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.
ОМС, ДМС или оплата самому?
Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.
Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.
Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.
Программа добровольного медстрахования – это способ получить медицинские услуги за счет страховой компании, уплатив ей страховые взносы. Оплатив полис, вы обращаетесь к врачу, и с этого момента начинает действовать система ДМС. Если ваш диагноз не выходит за рамки перечня указанных в страховом договоре, вы бесплатно сможете получить амбулаторное или стационарное лечение, экстренную помощь, качественную диагностику и другие услуги. Их полный перечень прописывается в полисе и зависит от размера страховых взносов.
В российских реалиях примерно 90% договоров ДМС являются корпоративными – заключаются организациями для своих работников. Личное добровольное медстрахование пользуется популярностью прежде всего у тех, кто имеет хорошие доходы и хочет получать услуги высокого уровня, не смешиваясь с толпой.
Стоимость полиса зависит от того, какой пакет услуг выбран. Базовый может стоить в несколько раз дешевле расширенного или полного, а цены на элитные индивидуальные полисы ДМС, включающие лечение за рубежом и консультации у мировых светил, могут превышать несколько сотен тысяч рублей. На цену полиса влияет возраст, пол клиентов, наличие хронических заболеваний.
Купить полис ДМС можно в любой страховой компании, предоставляющей эту услугу, но надежнее будет ориентироваться на ведущих страховщиков, давно работающих на рынке и имеющих помимо налаженных контактов в регионах сети собственных медучреждений.
К плюсам системы ДМС отнесем возможность самому выбирать медцентры из нескольких предложенных вариантов, экономить время, получать услуги более высокого качества по сравнению с системой ОМС и не беспокоиться о взаимоотношениях с медиками – этим занимается страховая компания. С точки зрения работодателя наличие ДМС в соцпакете повышает лояльность сотрудников, сокращает потери рабочего времени, позволяет экономить на налогах.
Минус у ДМС по большому счету один, но серьезный – это стоимость полиса. Именно поэтому индивидуальное страхование в большинстве случаев нерентабельно ни для страховщика, ни для клиента.
| Параметры | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Стоимость | Бесплатное | Рассчитывается индивидуально |
| Вид | Обязательное | Добровольное |
| Кем регулируется | Законодательством РФ | Политикой Страховой компании |
| Источник финансирования | Взносы в ОФМС от работодателей, поступления от ИП, бюджетное финансирование |
Личные взносы застрахованного, взносы работодателя (если в компании есть такая программа) |
| Где можно получить услугу | В муниципальных медицинских учреждениях по месту прописки | В любом медицинском учреждении, список которых установлен в договоре страхования |
| Что является страховым случаем | Согласно базовой программе, определенной ст. 35 ФЗ №326 –ФЗ от 29.11.2010 г. В основном это болезни, угрожающие здоровью |
Согласно условиям программы страхования |
| Типы полисов |
|
|
| Срок действия | Бессрочный | Устанавливается договором страхования |
Что входит в добровольное медицинское страхование
При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.
От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.
Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.
В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:
- консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
- лабораторные исследования;
- аппаратные методы диагностики;
- постановка диагноза;
- назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
- выписка рецептов;
- ведение и выдача больничного листа;
- выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
- санаторно-курортное и реабилитационное лечение.
Начнем с самого популярного после ОМС страхового продукта — ДМС, то есть добровольного медицинского страхования. Его покупают, когда хотят получить более качественное медицинское обслуживание, пользоваться услугами в том числе платных клиник, проходить обследования без очередей и сэкономить на оплате лечения.
Работает ДМС следующим образом: страховая компания заключает договоры на оказание услуг с конкретными клиниками, чтобы ее клиенты без очередей и дополнительной оплаты проходили там лечение. О цене медицинского обслуживания клиенту при этом знать необязательно, он платит не клинике за стоимость медицинских услуг, а страховой компании страховую премию по договору ДМС.
Список медицинских учреждений клиенту страховщика могут выдать напрямую, а могут консультировать в каждом отдельном случае — куда пойти к кардиологу, куда к стоматологу и так далее.
Обычно в ДМС входят следующие услуги:
- доступ в клиники, которые заключили договоры со страховой компанией;
- амбулаторное лечение. Как в государственных поликлиниках, но без очередей, в удобное время, в том числе в выходные дни;
- частная скорая помощь, вызов доктора на дом. В договоре страховщик укажет, например, сколько раз в месяц клиент может воспользоваться этой услугой;
- консультации узкопрофильных специалистов. Нужно узнать, какие именно сюда включены: например, есть ли маммолог, эндокринолог и так далее;
- анализы и диагностика, включая УЗИ, рентген, анализы мочи и крови. Следует уточнять, как часто можно пользоваться такими медицинскими услугами, (количество в год чаще всего ограничено);
- физиопроцедуры — ингаляции, лечебный массаж и так далее. Число процедур, как правило, тоже будет ограничено;
- госпитализация в палаты повышенной комфортности при государственных клиниках и в частные медицинские центры, если есть угроза жизни;
- оплата лекарственных препаратов, назначенных врачом;
- стоматологические услуги, в том числе анестезия;
- выдача больничных листов, чтобы подтвердить факт заболевания на работе.
Когда стоит оформить ДМС
Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.
Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.
Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:
- есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании,
- человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам,
- приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране,
- есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.
Для оформления полиса ОМС обращаются в страховую компанию. Адрес можно узнать в поликлинике или найти в интернете. Предоставить потребуется следующие документы:
- Паспорт как документ для подтверждения личности и гражданства;
- СНИЛС;
- Документы, подтверждающие имеющийся вид на жительство.
С них снимаются копии, заполняется заявление. На первое время человеку выдается временный полис, который по функционалу полностью соответствует стандартному. Срок изготовления полиса ОМС – до 30 дней. После этого его надо получить и показать в больнице, чтобы там внесли всю необходимую информацию в базу. Выдается полис бессрочно. Но его необходимо менять, если изменились:
- Личные данные, например, фамилия;
- Место жительства – необходимо уведомить страховщика.
Какие услуги можно получить по полисам?
Полис ОМС предполагает оказание базовых услуг, без которых жизнь человека окажется под угрозой. В него входят:
- Терапия разных заболеваний;
- Посещения врачей по необходимости – нет ограничения на количество посещений;
- Сдача анализов – специфические в спектр услуг не входят, их придется сдавать отдельно, платно;
- Проведение диагностических мероприятий, например, УЗИ – опять-таки специфические варианты не входят, например, УЗИ сердца бесплатно не сделать.
Нередко можно услышать жалобы, что многие современные исследования и обследования можно сделать, только отстояв очередь. Такое обычно бывает с МРТ или КТ. Аппараты и сотрудники, умеющие их обслуживать, есть не в каждой больнице и поликлинике, поэтому приходится ждать.
Что касается ДМС, тут все зависит от программы. Чаще всего стразовые предлагают следующие варианты полисов:
- Базовые – возможность посещать консультации основных врачей (есть ограничение на число посещений, например, не больше 5 за год), допускается проводить не все анализы, количество процедур может быть ограничено.
- Расширенный – кроме услуг базового варианта здесь могут быть консультации узких специалистов, добавляются массаж и физиопроцедуры, список анализов шире, предусмотрено санаторно-курортное лечение и т.д.
- Полный – это и первый, и второй вариант вместе, а также возможность лечения в дорогих стационарах страны, в некоторых случаях есть разрешение на терапию в зарубежных клиниках, количество анализов не ограничено, добавляются услуги психотерапевта.
- Конструктор – полис, предусматривающий возможность индивидуального подбора услуг, которые вам нужны.
Чем больше и шире программа по ДМС, тем дороже будет стоить полис. В среднем стоимость таких услуг колеблется в пределах 70-90 тысяч рублей. Те варианты, что не дают ограничений вовсе, оцениваются в довольно крупные суммы.
В чём разница между ОМС и ДМС
ОМС — обязательное медицинское страхование, которое оплачивается из средств бюджета и оформляется на всех без ограничения россиян.
Плюсами такого вида страхования являются:
- простота оформления полиса;
- медицинская помощь не привязана к месту прописки, гражданин может лечиться на территории всей РФ;
- имеется право на смену страховой компании, но не чаще 1 раза в год;
- полис предоставляется бесплатно.
Минусами обязательного страхования считаются:
- не вся, требуемая для лечения медицинская помощь, будет покрываться за счёт средств обязательного страхования;
- качество обслуживания в медучреждениях по этому полису не всегда предоставляется на должном уровне;
- права граждан на достойное лечение практически не защищены;
- возможно образование очередей при обращении в медучреждение.